Tratamento de Suporte da Gripe

A - Tratamento de suporte (ou sintomático) da Gripe


A.1. - Paracetamol X Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
         O Paracetamol (acetaminofen, Tylenol®) é um dos medicamentos mais prescritos em caso de gripe ou resfriado. Trata-se de uma droga eficaz em sua ação antipirética e analgésica, porém sem nenhuma ação anti-inflamatória. Sua meia vida também é curta (4 a 6 horas). Devido a essas características da droga, muitos pacientes com gripe reclamam que o paracetamol não alivia ou tem efeito muito pequeno no mal estar generalizado e cansaço que a gripe causa. Outra reclamação comum é que a febre volta em 4 ou 6 horas, assim que acaba o efeito da droga.
         Na realidade, uma droga com ação anti-inflamatória seria muito mais indicada nos casos de gripe, pois boa parte dos sintomas devem-se não à ação direta do vírus, mas à reação inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção. 1 Medicações com uma meia-vida mais longa (efeito mais duradouro) também seriam mais apropriadas. Existem, entretanto, dois obstáculos para utilizações de drogas com essas características.
         O primeiro é a semelhança no quadro clínico entre Gripe e Dengue. Os pacientes com dengue apresentam uma diminuição no número de plaquetas, com propensão a problemas de sangramento. Como os anti-inflamatórios não esteroidais (aspirina, naproxeno, nimesulida, piroxicam, etc) têm também ação de antiagregante plaquetário, estes devem ser evitados em casos de Dengue para não aumentar os riscos de sangramento. O mesmo não ocorre na Gripe, não havendo essa contraindicação. O problema é que muitas vezes não temos como diferenciar pelo quadro clínico a Dengue da Gripe e terminamos por não usar o anti-inflamatório por via das dúvidas.
         No momento, contudo, não estamos em época de Dengue (verão), mas sim em vigência de uma epidemia de gripe, de modo que é razoavelmente seguro considerar a gripe como causa da síndrome gripal.
         O segundo obstáculo é a Síndrome de Reye, uma doença muito rara que ocorre em crianças e adolescentes, caracterizada por alterações neurológicas e degeneração hepática, que pode surgir após infecções pelo vírus Influenza e pelo vírus da Varicela. O surgimento dessa síndrome está associado ao uso de aspirina durante o quadro de gripe ou varicela (o que parece aumentar consideravelmente a chance de sua ocorrência). Desde que o uso de aspirina foi contra-indicado em crianças e adolescentes, a Síndrome de Reye praticamente desapareceu, tornando-se ainda mais rara do que já era. 2
         Até hoje, apenas os salicilatos (cuja droga representante é a aspirina ou ácido acetil-salicílico) estão comprovadamente implicados na ocorrência da Síndrome de Reye. Mas muitos pediatras alegam que, como se trata de uma doença rara, fica difícil comprovar nexo causal com muitas substâncias. Sendo assim, por uma questão de precaução (talvez exagerada), evita-se o uso de qualquer anti-inflamatório não esteroidal em crianças e adolescentes na vigência de síndrome gripal ou doença exantemática. A aspirina, por sua vez, é evitada de forma geral em crianças e adolescentes.
         Para os adultos, contudo, os anti-inflamatórios são de grande valia e podem ser usados em síndromes gripais (embora digam alguns mais alarmistas que existem relatos de caso no mundo da Síndrome de Reye em adultos). Alguns estudos já comprovaram que o anti-inflamatório tem boa ação contra os sintomas de cansaço, tosse, dores no corpo e dor de cabeça, embora influa pouco na obstrução nasal e rinorreia.1
         O Ibuprofeno, um analgésico e antipirético que tem fraca ação anti-inflamatória (porém mais que o paracetamol, que não tem nenhuma) seria uma opção segura para adultos e crianças, podendo ser intercalado com o paracetamol.
         Em adultos, o autor tem a conduta pessoal de utilizar a nimesulida 100 mg (regularmente) duas vezes ao dia, por 3 a 5 dias, associada ao paracetamol 500 mg até 6/6 horas em caso de dor ou febre (SOS), por acreditar que a utilização de um anti-inflamatório regular tem benefício moderado no controle dos sintomas gripais.
         Apesar de muitos médicos utilizarem a dosagem de 1 grama de paracetamol até 4 vezes ao dia (4 gramas/dia), a dosagem considerada segura para evitar intoxicação pelo acetaminofen (Paracetamol) é de até 2 gramas/dia (500 mg de 6/6 horas). 3


A.2. - Descongestionantes Nasais
         Podem ser usados nos quadros gripais por 5 a 7 dias para aliviar a obstrução nasal.
         Existem apresentações tópicas e orais, porém as apresentações orais estão em sua totalidade associadas a anti-histamínicos (Claritin D, Allegra D, etc). Como não há benefício do uso de anti-histamínicos na síndrome gripal (podendo inclusive aumentar a sonolência e dificultar a avaliação do paciente) o autor desse guia recomenda a utilização tópica (nasal) de um vasoconstritor duas a três vezes ao dia.
         O tempo de utilização não deve ultrapassar 10 dias, para evitar que o paciente torne-se dependente do vasoconstritor ou desenvolva uma rinite medicamentosa.
         A utilização de vasoconstritores por até 10 dias é segura mesmo em pacientes hipertensos, desde que estejam devidamente controlados com a medicação. 4


A.3. - Aumentar a ingesta hídrica (beber bastante líquido)
         A síndrome gripal envolve uma síndrome febril e com ela o paciente aumenta suas perdas insensíveis de água. Além disso, a recomendação é importante porque a tendência do paciente gripado é comer e beber menos, uma vez que não tem apetite (hiporexia). Além disso, a hidratação generosa é o melhor mucolítico que existe, reduzindo a viscosidade do muco produzido em excesso e com isso diminuindo o acúmulo de secreção espessa e as chances de complicações bacterianas secundárias.
         Há cinco anos atrás, um artigo publicado por pesquisadores australianos refutou a recomendação de se aumentar a ingesta hídrica em pacientes com gripe e resfriado, alegando não haver trabalhos científicos que comprovem o benefício dessa conduta e ainda que ela poderia ser prejudicial pelo risco de hiponatremia. Esse artigo foi prontamente rechaçado pela comunidade científica e reprovado pela repercussão que causou na imprensa leiga. Apesar de ser verdade o fato de não haver estudos científicos comprovando o benefício, a recomendação é quase uma questão de bom senso, considerando as bases fisiológicas acima apresentadas. 5


A.4. - Nebulização com Ar Umidificado (com ou sem Beta-Agonistas e outras drogas)
         A princípio a nebulização poderia servir como mucolítico e expectorante, facilitando a mobilização de secreções e com isso evitando infecções bacterianas secundárias. A frequência com que as nebulizações deveriam ser feitas para se obter tal resultado, contudo, nunca foi bem estabelecida. Recentemente, uma revisão sistemática da base de dados Cochrane concluiu em não recomendar a nebulização (seja com soro fisiológico ou água destilada) para gripes e resfriados, por não haver evidências de seu benefício. 6
          Gripe e resfriado são infecções das vias aéreas superiores. Em pacientes não-asmáticos não há benefício no uso de Beta-Agonistas (broncodilatadores), a não ser que se trate de um caso complicado com pneumonia viral ou bacteriana, que deve ser avaliado individualmente. Em pacientes asmáticos, é muito comum o desencadeamento de crises durante a gripe ou resfriado (principalmente na gripe) sendo recomendado ou uso de Beta-Agonistas inalatórios ou por nebulização.
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A.5. - Repouso
         A febre da síndrome gripal costuma declinar após 2 a 3 dias, desaparecendo em geral antes do sétimo dia após seu início. Os pacientes gripados transmitem a doença desde o início dos sintomas até aproximadamente o quinto dia (em crianças esse período de transmissão costuma se prolongar até o sétimo dia, às vezes mais). Portanto tanto sob o aspecto individual (recuperação do paciente) como de saúde pública (conter a epidemia), é racional o afastamento do paciente de locais de aglomeração (incluindo trabalho e escola) por um período de 7 dias. 7
         O afastamento do trabalho mostrou-se uma medida eficaz na contenção de epidemias de gripe.
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 Observação: O paciente simulador 
         Em momentos de epidemia com grande destaque na mídia, sempre surge um pequeno grupo de pessoas de má índole que tentam tirar proveito da situação em benefício próprio. Em tese, não é difícil simular um caso de gripe para obter um atestado de 7 dias de dispensa do trabalho. Basta procurar um serviço de saúde referindo sintomas gripais e ter tido febre alta (aferida com termômetro) na noite anterior. Estes pacientes em geral respondem positivamente a todos os questionamentos do médico quanto aos sintomas (estão com dor de cabeça, dor de garganta, tosse, dor no corpo, tudo...), fazem questão de tossir e mostrarem-se cansados e com dor, mas no momento do exame físico não é possível constatar nenhuma alteração.
         No momento, não vale a pena perder tempo tentando flagrar esses casos. Os médicos têm literalmente mais o que fazer na atual conjuntura do que se preocupar com isso. Além disso, parte-se sempre do princípio de que a pessoa que procura auxílio médico é idônea e necessita de ajuda, não de desconfiança. Caso haja uma forte suspeita de simulação (em geral é possível constatar pelo menos a secreção nasal e uma hiperemia de mucosa de orofaringe, mesmo que leve) pode-se tratar da mesma forma que um caso suspeito, medicando e orientando o paciente a retornar no dia seguinte ou quando apresentar febre.
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3. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. (2006). Chapter 26.
5. Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004419
6. Heated Humidified Air for the Common Cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001728
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