Tratamento com antiviral para gripe

Tratamento Específico (Anti-viral) para gripe

         Existem duas classes de medicações antivirais para o tratamento da gripe, cada uma com duas drogas principais:
  • Inibidores da Neuraminidase: Oseltamivir (Tamiflu®, comercializado no Brasil pela Roche) e Zanamivir (Relenza®, comercializado pela Glaxo Smith Kline - GSK).
  • Inibidores de Canais de Íon M2: Amantadina (Mantidan®, comercializado no Brasil pela Eurofarma) e Rimantadina (Não comercializado no Brasil).
Todas as medicações atuam na cápsula viral.
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         Segundo a Organização Mundial da Saúde (que baseia suas informações sobre a resistência dos vírus Influenza no trabalho do grupo de pesquisa britânico NICE) tanto o vírus da gripe sazonal ou comum (Influenza A e B) quanto o subtipo do Influenza A H1N1 já são em grande parte resistentes aos inibidores de canais de íons M2 (amantadina e rimantadina). Ambos os grupos, felizmente, ainda são sensíveis a ambos os inibidores de neuraminidase (oseltamivir e zanamivir), 1 embora haja relatos esporádicos de resistência.

Fonte: OMS
         Vamos nos concentrar portanto nas duas drogas que são mais eficazes: Oseltamivir e Zanamivir.
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B.1. - Oseltamivir



          Essa é a droga do momento: o Tamiflu®, "comercializado" no Brasil pela Roche na dosagem de 75 mg o comprimido (se você está curioso quanto à posologia para adultos, é um comprimido duas vezes ao dia por 5 dias). Comercializado é maneira de dizer, pois o medicamento não é vendido em farmácias. Apenas a rede pública de saúde está autorizada pelo Ministério da Saúde a distribuí-lo (gratuitamente).
        Segundo a revisão sistemática dos trabalhos já publicados a respeito, o Oseltamivir seria capaz de diminuir a duração da doença em cerca de 24 horas, com os pacientes sentindo-se aptos a retornar ao trabalho cerca de 36 horas mais rápido do que aqueles que não utilizaram a droga.
        As evidências quanto à capacidade do oseltamivir de diminuir o surgimento de complicações ou casos graves são ainda fracas. Porém alguns estudos indicam que a droga diminuiria em cerca de 30% as chances de hospitalização e em cerca de 50% as chances de surgimento de pneumonia e otite média.
      Os efeitos adversos associados ao uso de oseltamivir são incomuns, com alguns pacientes relatando desconforto gastroinestinal. Na maioria dos trabalhos as reações adversas foram estatisticamente iguais às encontradas no grupo que tomou placebo.
       Como se vê, não se trata de nenhum medicamento milagroso, mas pode ser uma ajuda importante em um arsenal terapêutico limitado de que dispomos para o tratamento da gripe.

B.2. - Zanamivir



         O zanamivir tem o nome comercial de Relenza®, "comercializado" no Brasil pela Glaxo Smith Kline na dosagem de 5 mg/puff (se você está curioso quanto à posologia para adultos, são dois jatos - 10 mg - duas vezes por dia por 5 dias). Mais uma vez, "comercializado" é maneira de dizer, pois apesar do medicamento estar aprovado pela ANVISA desde 22/10/2007, o laboratório nunca manifestou interesse em vender o produto no Brasil.
         Ao contrário do oseltamivir, que é oral, o zanamivir é de inalação oral. Segundo a revisão sistemática dos trabalhos já publicados a respeito, o zanamivir também seria capaz de diminuir a duração da doença em cerca de 24 horas. Quanto ao retorno mais cedo ao trabalho ainda não há dados que o comprovem.
       As evidências quanto à capacidade do zanamivir de diminuir o surgimento de complicações ou casos graves são ainda mais frágeis que as do oseltamivir. Alguns trabalhos concluíram não haver diferença entre o uso do zanamivir e placebo no que diz respeito a casos de óbito, hospitalização ou pneumonia pós-gripe. Outro estudo concluiu que menos antibióticos foram prescritos no grupo de pacientes que utilizou o zanamivir quando comparado ao grupo controle.
         O Zanamivir não está liberado para uso em crianças menores de 5 anos ou mulheres grávidas.
         Ambas as medicações são mais eficientes quando iniciadas até 48 horas após o início dos sintomas, mas podem ser iniciadas mesmo após esse período, principalmente em pacientes do grupo de risco para complicações.

Oseltamivir (Tamiflu) X Zanamivir (Relenza)
Ambos diminuem o tempo de duração dos sintomas em aproximadamente 24 horas.
Ambos são eficazes tanto contra a gripe comum (Influenza A e B) quanto contra a atual pandemia de gripe (Influenza a H1N1 - novo sorotipo), embora já haja relatos de resistência.
Ambos são mais eficazes se iniciados até 48 horas do início dos sintomas.
Oseltamivir
Zanamivir
Uso oral em comprimidos de 75 mg
Uso em inalação oral.
Pode ser usado em crianças e grávidas.
Não está liberado para uso em crianças menores de 5 anos ou grávidas.
Há mais evidências de sua capacidade de evitar a evolução para caso grave, óbito e outras complicações.
Há menos evidências de sua capacidade em evitar óbitos, hospitalizações ou complicações.
Principal efeito colateral é a intolerância gástrica.
Principal efeito colateral é a diarreia.
Tratamento completo para um adulto custa US$ 101,70.
Tratamento completo custa US 306,00.


.Dosagens:

Fonte: OMS

B.3. - Por que o Ministério da Saúde não disponibilizou ambas as medicações no Brasil?
         Em primeiro lugar porque a primeira compra que o Ministério da Saúde fez de Oseltamivir foi em 2006, como parte da estratégia de preparação para uma eventual pandemia de gripe, na época possivelmente pelo subtipo H5N1, da gripe aviária. O MS estava seguindo uma recomendação da OMS. O medicamento foi comprado na forma de pó, para ser encapsulado no Brasil apenas quando surgisse a demanda de uso, pois assim teria durabilidade maior. Nessa época, o Zanamivir ainda não tinha registro na ANVISA.
         Em segundo lugar, quando obteve o registro, o laboratório Glaxo não demonstrou interesse em distribuir o produto no Brasil, em maior ou menor escala.
         Quando se confirmou a pandemia da gripe A, em 11 de junho deste ano, o Ministério começou o processo para encapsular o Oseltamivir e ainda comprou mais. A decisão de aumentar o estoque de oseltamivir passou também por padronizar uma medicação da qual já se tinha um estoque razoável e com isso facilitar a logística e a implementação de protocolos, bem como a avaliação de eficácia e segurança. Em terceiro lugar, o fato do Zanamivir ser por inalação torna o seu uso de forma correta mais difícil pela população, principalmente em uma situação de pandemia.
         Em quarto lugar, o Brasil não foi o único a priorizar o Oseltamivir. Estados Unidos e demais países da América do Sul, por exemplo, também o adotam.
         Em quinto lugar, o tratamento com Zanamivir é 3 vezes mais caro (vide tabela acima).
          Mesmo assim, o Ministério planeja comprar Zanamivir para os casos em que o vírus H1N1 for resistente ao oseltamivir.

B.4. - Indicações para o uso do antiviral
         Durante uma pandemia de gripe, usar oseltamivir ou zanamivir nos seguintes casos:
- Nos casos de gripe grave (SRAG), conforme definido aqui.
- Gripe complicada, conforme definido aqui. Inclui pacientes com asma exacerbada pela gripe.
- Gripe em pacientes dos grupos de risco: menores de 5 anos, maiores de 65 anos, grávidas e com comorbidades crônicas.
         Em relação ao tratamento, existem algumas pequenas diferenças entre as recomendações da OMS e do Ministério da Saúde 1, 2




OMS
Ministério da Saúde
Grupo de risco para crianças
< 5 anos
< 2 anos
Grupo de risco para idosos
> 65 anos
> 60 anos
Tratamento na gripe grave (SRAG)
Recomendado
Recomendado
Tratamento nos grupos de risco (crianças, idosos, gestantes, pacientes com doenças crônicas graves ou imunossuprimidos).
Recomendado
A critério médico
Tratamento na gripe complicada
Recomendado
A critério médico



- Por que não usar em todos os pacientes ?
         Essa é uma excelente pergunta. Em tese, todo caso de gripe, grave ou não, sendo o paciente de grupo de risco ou não, poderia se beneficiar do uso do antiviral. Os antivirais utilizados no tratamento da gripe são medicamentos que têm se mostrado seguros, não apresentando efeitos adversos graves e mesmo os leves (como desconforto gástrico) em uma porcentagem pequena dos usuários.1
         O benefício individual, como vimos, não é exatamente milagroso. A medicação pode reduzir levemente o tempo de doença e a severidade dos sintomas e reduzir moderadamente os riscos de complicação e evolução para doença grave. Se considerarmos os pacientes hígidos e fora dos grupos de risco para complicações, teríamos que tratar cerca de 40 pacientes para evitarmos a evolução para gravidade em 1 caso.
         Se do ponto de vista individual o benefício é real porém leve, do ponto de vista de saúde pública (coletivo), o custo de usar o antiviral em um grande número de pacientes pode ser desastroso. O risco de surgimento de resistência à droga é muito grande, o que nos deixaria sem opções de tratamento para os casos graves. Por esse motivo, pesando a relação custo/benefício, não é recomendado no momento o uso dos antivirais em pacientes com quadro gripal que não estejam nos grupos de risco ou com doença complicada / grave.
         Em uma minoria de países, como na Inglaterra e na Argentina, o Oseltamivir está liberado para uso em qualquer paciente com síndrome gripal. Na maioria dos países, como no Brasil e nos Estados Unidos, o uso do antiviral está controlado e só deve ser prescrito nos casos de doença grave ou para pessoas dos grupos de risco. Essa também é a recomendação da OMS.
        
         Fora de uma pandemia de gripe (em casos de gripe sazonal ou comum):
         O antiviral deve ser usado nos mesmos casos apontados acima, porém nessa situação há uma recomendação para a utilização de uma combinação entre o oseltamivir e um inibidor de canal de íon M2 (amantadina ou rimantadina). 1 As justificativas são:
- Na gripe comum ou sazonal mais de um sorotipo está circulando, sendo difícil garantir o perfil antimicrobiano (de resistência às drogas) em cada caso.
- O mesmo raciocínio que recomenda, por exemplo, a utilização de dois antibióticos de mecanismos de ação diferentes para tratamento da Pseudomonas aeruginosa, isto é, a associação aumenta a eficácia do tratamento e diminui a chance de surgimento de resistência contra cada uma das drogas isoladamente.
- Estudos de farmacocinética garantem não haver interações medicamentosas maléficas entre as drogas.
- Estudos in vitro demonstram ação sinérgica dos dois antivirais, aumentando a eficácia do tratamento.

C - O uso de antibióticos nas complicações bacterianas secundárias
         É verdade que os antibióticos não têm nenhum efeito sobre as infecções virais. Mas por vezes o médico fica tão apegado ao diagnóstico de gripe, que se esquece das possíveis complicações bacterianas. A identificação precoce de uma infecção bacteriana secundária é fundamental para diminuir a morbidade da gripe. Alguns autores acreditam inclusive que se já houvesse antibióticos na epidemia de gripe de 1918 a mortalidade teria sido reduzida drasticamente.3
         A febre da gripe costuma desaparecer em uma semana. A tosse, mesmo sem infecção bacteriana secundária, pode durar até duas semanas, por vezes mais.4 Alguns sinais, entretanto falam a favor de infecção bacteriana secundária:

  • Quadro bifásico, caracterizado por quadro gripal que apresenta melhora progressiva para em seguida apresentar nova piora, com recrudescimento da febre, por exemplo.
  • Tosse seca que torna-se francamente produtiva e purulenta, muitas vezes acompanhada de dor pleurítica.
  • Rinorreia mucoide que torna-se francamente purulenta, principalmente se os sintomas tornam-se unilaterais ou assimétricos (rinorreia e dor facial).

Nesses casos é recomendável a antibioticoterapia.

1. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009 .
2. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo Clínico. Versão 3.
3. Trends in Recorded Influenza Mortality: United States, 1900-2004. American Journal of Public Health. 2008;98(5)939-45.
4. Pandemic flu: clinical management of patients with an influenza-like illness during an influenza pandemic. Thorax 2007;62;1-46


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